Все заболевания должны рассматриваться с точки зрения причины возникновения и патогенеза. Это дает возможность на любом этапе болезни, исследовав организм, представить себе возможную причину заболевания, его развитие и возможный исход. При разумном вмешательстве врача этот исход можно корректировать. Таким образом, чтобы подходить к осложнениям от наркоза комплексно и рассматривать их как отдельное заболевание, причиной которого является лечебная помощь ранее диагностированного и протекающего на фоне первого заболевания, необходимо разобраться и классифицировать причины осложнений.
Исходя из личного опыта, опыта коллег и литературных данных, можно выявить три вида классификаций осложнений при проведении наркоза: этиологическая, системоорганная и по времени проявления ответной реакции.
В этиологической классификации все причины возникновения осложнений при наркозе в ветеринарной практике можно разделить на 2 большие группы: не зависящие от врача и ятрогенные. Это деление, как и все классификации, несколько условно, так как некоторые случаи с точки зрения разных людей (например: начальник и подчиненный) могут входить в разные группы классификации. Однако ценность данного деления заключается в том, что при появлении какого-либо осложнения можно, определив и изучив причину, представить патогенез проявившейся патологии (осложнения), предположить сопутствующие проявления его и предпринять меры к недопущению их возникновения.
К не зависящим от врача причинам можно отнести: А) связанные со свойствами применяемых препаратов, Б) с особенностями самого организма, В) форс-мажорные обстоятельства.
A) Свойства применённых препаратов могут быть отличными от применяемых ранее или от того, что было известно до этого о них из литературы, от коллег и т.д. Например: применили флакон того же препарата, но из другой серии (известно, что большинство фирм принимают рекламации на свой товар из новой серии, о чем указывается в аннотации), или неизвестно как хранили данный флакон препарата до того, как он попал в руки практикующего врача. Большинство наркотических и других препаратов воздействующих на ЦНС, должны храниться в темноте, о чем есть соответствующие надписи на каждом флаконе, а при продаже в аптеке и даже клинике их ставят в шкафчики со стенками из прозрачного стекла.
Б) Особенности организма, конечно, должны выясняться до операции и, соответственно, до применения препаратов при клиническом обследовании. К сожалению, далеко не всегда удается собрать полный анамнез, например, если владелец не знает или умышленно скрывает имеющиеся у пациента хронические патологии и другие индивидуальные черты. Бывает, что данный препарат еще не применялся в течение жизни этого животного, и, соответственно, не предсказуема возможность проявления аллергической реакции. Может быть и скрытая, не выявленная при исследовании печеночная, почечная, сердечная недостаточность и (или) их комплекс из нескольких, не выявленных патологий, особенно если они проявляются только после дополнительной функциональной нагрузки.
Другими форс-мажорными обстоятельствами (те, которые невозможно учесть) могут быть: неожиданное отключение электроэнергии, неожиданное отсутствие последующих препаратов (или отсутствие работоспособных приборов), когда уже введены предыдущие согласно схеме проведения анестезии (например, после введения дитилина «выяснилось» не рабочее состояние аппаратуры для вентиляции легких и т.д.).
К ятрогенным причинам относят воздействие «человеческого фактора», то есть, халатность врача. Эта самая большая и разнообразная группа причин. Их можно разделить на подгруппы: А) Связанные с применением препаратов, Б) Связанные с техникой их введения, В) Связанные с подготовкой к наркозу, Г) Связанные с отсутствием знаний о состоянии организма пациента, Д) Связанные с отсутствием учета тяжести операции, Е) Связанные с отсутствием наблюдения или пролонгирования, при необходимости, анальгезии в посленаркозный период.
А) Группа причин осложнений связанных с применением препаратов: неправильный подбор препарата для данного пациента или не корректно подобранные сочетания препаратов при определенных патологиях в организме, не правильное их хранение до момента применения (в не надлежащих условиях), применение просроченных лекарственных средств, отсутствие на операции достаточного количества препарата; несоблюдения способа введения и дозы, сочетания препаратов, в частности при наличии сопутствующих патологий и т. д.
В повседневной работе врача-анестезиолога желательно пользоваться уже проверенными схемами (литическими смесями) — набором лекарственных веществ. При произвольном использовании комбинации имеющихся в наличии веществ может быть недостаточная дозировка при отсутствии синергизма или усиление нежелательных побочных эффектов. Необходимо помнить, что некоторые препараты не совместимы друг с другом в одном шприце, а иногда и в разных шприцах, но в одно время в одном организме.
С другой стороны возможна передозировка препаратов и выход пациента за 4-й уровень 3-й стадии наркоза, что потребует срочных реанимационных мероприятий.
Во время проведения наркоза возможна кумуляция некоторыми тканями (особенно жировой) наркотиков, а, следовательно, тяжелый и длительный выход из состояния наркоза. При невнимательном проведении внутривенного капельного или ингаляционного наркоза в случае передозировки возможен паралич нервных центров, а при недостаточности поступления наркотика появляется болевая или двигательная реакция пациента, что затрудняет или делает невозможной работу хирурга.
Б) Осложнения, связанные с нарушениями техники введения препаратов животным-пациентам, встречаются у редко практикующих ветеринарных врачей и связаны с незнанием основных приемов и правил или с неумением (отсутствием опыта и практики).
При введении препаратов внутривенно капельно желательно их вводить через катетер, т.к. игла от малейшего движения может повредить (царапать или проткнуть) противоположную стенку вены с последующим возникновением тромбофлебита, парафлебита, при этом некоторые препараты могут спровоцировать некроз окружающих тканей (например, хлоралгидрат). При нарушении прописей литических смесей возможны передозировки от изменения концентраций или гемолиз эритроцитов. Передозировка при неингаляционном наркозе наиболее нежелательна, так как сложнее всего купируется.
Без соответствующей правильной фиксации беспокойных животных при внутримышечном введении возможна травма мягких тканей иглой (образование разрывов тканей и гематом), искривление или отлом части иглы и застревание ее в мышцах, что требует дополнительного вмешательства. В одноразовых иглах плохого качества часто металлический стилет иглы легко отделяется от пластмассовой канюли.
При неумелом введении дыхательной трубки при ингаляционном наркозе возможны травмы корня языка и гортани, нагнетание дыхательной смеси в пищевод и перекрытие движения воздуха из трахеи.
Возможно и множество других осложнений от нарушения техники введения лекарственных веществ. Способы введения описаны во многих руководствах, и некоторые из них требуют определенной тренировки до применения в практике.
В) При отсутствии или неправильной подготовке к премедикации и наркозу возникают затруднения введения пациента в состояние наркоза и поддержание его стабильности, наблюдается более тяжелый выход из него. Также могут быть не осуществлены и другие задачи премедикации, о чем мы говорили в предыдущих статьях.
При отсутствии голодной диеты может появиться рвота, что может быть причиной аспирации желудочного содержимого дыхательными путями. Возникают и другие осложнения.
Г) При отсутствии исследования состояния организма пациента или неправильная оценка его, то есть когда организм пациента — terraincognito для лечащего врача, ему не удастся понять, оценить и прогнозировать развитие процессов в организме, а соответственно будут допускаться разнообразнейшие ошибки в лечении, которые могут привести к печальным последствиям.
Д) Неправильная оценка степени повреждающего фактора и боли (тяжести операции) и соответственно необходимого уровня (глубины и длительности) анестезиологической защиты организма в практике встречается довольно часто. В одних случаях возможна переоценка силы болевого воздействия и, как следствие, излишняя глубина наркоза и доза препаратов, что ведет к более сильному токсическому воздействию на выделительные органы и системы. В других случаях недооценка силы боли от операции ведет к стрессовым и шоковым проявлениям со стороны организма, что ухудшает состояние пациента и повышает операционный риск.
Е) Осложнения, связанные с отсутствием наблюдения и пролонгирования анальгезии (при необходимости) в послеоперационный период часто не связывают с осложнениями от наркоза. Между тем, наряду с соответствующими послеоперационными рекомендациями необходимо пристальное наблюдение за состоянием пациента, и в первую очередь за функционированием дыхания и сердечной деятельности. Раннее включение двигательной активности животного на фоне дискоординации может спровоцировать падения и дополнительные травмы. С другой стороны, отсутствие или снижение болевой чувствительности может привести к преждевременной полной нагрузке на оперируемый opган, результат — ослабление и прорезывание швов, ухудшение фиксации костных обломков вплоть до вторичных переломов и т.п.
С другой стороны, появление боли у сверхчувствительных к ней животных (о видовых и породных особенностях указано в предыдущих статьях) после прекращения воздействия наркоза может спровоцировать яростную оборонительную или иные двигательные реакции, в результате чего может быть нарушено сделанное хирургом (недостаточная длительность анестезии).
Поэтому надо помнить, что правильно сделанная операция — это только половина успеха, другая половина заключается в правильном и добросовестном уходе и лечении после нее, включая некоторые элементы анестезии.
Необходимо классифицировать осложнения и по времени их проявлений:
1) возникающие тотчас же после применения препарата (аллергия немедленного типа, гемолиз эритроцитов и т.д.). В этом случае легко определяется причина осложнений и соответственно сразу можно провести их корректировку (лечение), часто до начала проведения операции.
2) Осложнения от наркоза, проявляющиеся в процессе проведения операции, что затрудняет определение причины осложнения. За это время происходит воздействие большого количества факторов, и практикующему ветеринарному врачу часто трудно определить конкретную причину осложнения (то ли слабость пациента, то ли тяжесть операции, то ли влияние наркоза или что-либо еще).
3) Отсроченные осложнения проявляются после окончания операции. Обычно диагностируют и лечат как послеоперационные осложнения, что не является логичным и корректным.
Системо-органная классификация применяется издавна. Обычно все осложнения чаще классифицируются по нарушению функционирования органов и (или) систем органов, которые первые дают «сбой» в своей работе.
Нарушение дыхания — одно из наиболее частых осложнений при наркозе, при этом возможны полная остановка дыхания, апное — временная остановка дыхания, нарушения ритма дыхания и т.д.
Известно несколько нарушений ритма дыхания: 1) дыхание Чейн-Стокса — глубина дыхания от апное постепенно нарастает и затем снижается до полного апное и все повторяется сначала. Это может быть при боли, воспалении головного мозга, миокардите, воздействии алкалоидов. 2) Дыхание Куссмауля — глубокий вдох и выдох (при интоксикации, в том числе наркозной, при поражении дыхательного центра в ЦНС). 3) Дыхание Биота — учащенное дыхание, перемежающееся периодами апноэ вследствие потери кровью углекислого газа (при болях, энцефалитах, менингитах).
Возможно изменение типа дыхания. Выделяются такие типы: грудное, брюшное и смешанное. В норме у мелких домашних животных грудобрюшной тип дыхания. Под действием наркотических препаратов, как правило, вначале прекращают функционировать межреберные мышцы. Остается диафрагмальное дыхание за счет работы мышц диафрагмы, что недостаточно для нормального газообмена (мала амплитуда колебаний, а значит и объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха). В качестве компенсации возрастает частота движений диафрагмы. Не обольщаясь этим, надо помнить об увеличении риска спонтанной остановки дыхания при этом. Об изменении типа дыхания по стадиям наркоза мы напоминали в предыдущих статьях.
При остановке дыхания (интоксикационной или рефлекторной) вводят лобелин, цититон, кофеин; делают искусственное дыхание, для облегчения прохождения воздуха вытягивают наружу кончик языка, при этом ритмичное потягивание языка часто стимулирует дыхательные движения пациента вследствие раздражения гортани и трахеи. Применяют и другие способы коррекции состояния в зависимости от причин, вызвавших нарушения работы дыхательной системы.
При ларинго- и бронхоспазме инъецируют спазмолитические средства (эуфиллин, дипрофиллин), холинолитики (атропин, метацин), принимают меры к устранению причины спазма. Обтурации верхних дыхательных путей могут быть вызваны западением языка, гиперсаливацией, рвотными массами, инородными телами — необходимые меры очевидны. При осложнениях, связанных с применением миорелаксантов (в частности дитилина) немедленно внутривенно вводят 0,1% раствор атропина, а затем, спустя 2-3 минуты — 0,05% раствор прозерина, принимают меры к искусственной вентиляции легких до восстановления спонтанного дыхания.
Со стороны сердечно-сосудистой системы возможны: сердечно-сосудистая недостаточность, различные виды аритмий вплоть до полной остановки сердца, паралич вазаконстрикторов или, наоборот, рефлекторное сужение сосудов, коллапс и т.д.
Сердечно-сосудистая недостаточность наблюдается при ослаблении данной системы органов (часто у старых животных или истощенных) или недостаточно сформированной и тренированной (у молодняка); у животных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Причинами этого чаще бывает токсические действия наркотиков и других препаратов. Иногда это проявляется на фоне обширных травм и (или) больших кровопотерь, что усугубляет даже небольшую передозировку препаратов.
Довольно часто наблюдаются тахикардия и рефлекторное сужение сосудов. Эти нарушения могут быть обусловлены недостаточной или излишней глубиной наркоза, введением некоторых нейроплегиков (аминазин) или при угнетении сердечной мышцы большими дозами анестетиков. Если причинный фактор действует непродолжительно, то артериальное давление обычно остается на прежнем уровне или даже повышается. Если же его действие затягивается на более длительное время, то в дальнейшем компенсаторные механизмы истощаются, сосуды, наоборот, расширяются, что ведет к новому падению артериального давления (иногда катастрофическому). В последнем случае пульс становится плохо ощутимым, дыхание слабым, отмечается быстрое расширение вен языка.
Аритмии при наркозе усугубляются или появляются неожиданно у пациентов считавшихся благополучными по этой патологии. Обычно они связаны с дыхательной недостаточностью. Диагностировать их удобно по ЭКГ, тяжелее по пульсации артерий. Для их устранения можно ввести внутривенно 0,5% раствор новокаина в дозе 1 мл на 1 кг веса животного или другие препараты, поддерживающие автоматизм работы сердца и. сердечную мышцу.
Остановка сердца чаще встречается в виде так называемого паралича сердца, происходящего внезапно вследствие раздражения рефлексогенных зон (слизистой носоглотки, гортани, трахеи, бронхов), что в основном наблюдается в момент введения интубационной трубки или при её извлечении (если в это время имеется кислородное голодание). Однако, чаще паралич сердца является следствием нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности, вызванной интоксикацией миокарда наркотиками, что усугубляется наличием гипоксии, больших кровопотерь. В этом случае помощь должна быть срочной и энергичной — закрытый массаж сердца через грудную стенку — животное кладут на правый бок на жесткую поверхность и в области сердца ритмично сжимают и отпускают грудную стенку с частотой 30-40 сжатий в минуту. Производить это можно в зависимости от размеров пациента пальцами (у кошки), кулаком (у собак средних размеров), коленом (у крупных животных). При проведенной лапаротомии возможен массаж сердца через диафрагму (требуется меньше усилий).
Коллапс проявляется нарастающим цианозом слизистых оболочек, расширением зрачков, ослаблением сердечно-сосудистой деятельности и пульса. При этом немедленно прекращают наркоз, вводят кофеин, камфару, адреналин, для поддержания давления внутрисосудисто вводят кровозамещающие жидкости или лучше переливание крови, производят массаж сердца. В крайнем случае, можно ввести интракардиально через грудную стенку раствор адреналина (1:1000) кошке до 0,5 мл, крупному рогатому скоту до 8-10 мл.
Пери- и тромбофлебиты встречаются при неправильном внутривенном введении некоторых препаратов, таких как раствор хлоралгидрата, 5% раствора тиопентала натрия и т.д. При выяснении того, что раствор попал не в полость сосуда, а в окружающие ткани, производят для уменьшения концентрации патогенного раствора и снятия раздражающего ткани фактора глубокую и обширную инфильтрацию 0,25-0,5% раствора новокаина всей зоны тканей, куда был введен раздражитель.
При неправильном приготовлении растворов для внутривенного введения или осмотической слабости клеток крови возможен гемолиз эритроцитов, что приводит к повышению вязкости крови (дополнительная нагрузка на работу сердечно-сосудистой системы) и уменьшению концентрации гемоглобина в кровяном русле.
Со стороны пищеварительной системы наиболее опасными осложнениями являются тимпания рубца у жвачных животных и рвота.
Пассивная отрыжка и рвота опасна тем, что может произойти попадание при вдохе жидких кормовых масс в легкие, что исключает возможность газообмена, и пациент погибает от удушья.
Если при введении в наркоз возникают позывы на рвоту, желательно ускорить подачу наркотического препарата, что поможет быстрее миновать этот период. При рвоте на операционном столе необходимо предупредить попадание желудочного содержимого в дыхательные пути.
У жвачных нередко как осложнение, особенно при фиксации в боковом положении, возникает пассивная отрыжка. Способствует этому и чрезмерное переполнение желудка и кишечника кормовыми массами. При увеличении внутрибрюшного давления жидкая фракция перемещается из рубца в глотку. В результате аспирации кормовых масс отмечаются удушье, клинически сопровождающееся цианозом слизистых оболочек и тахикардией.
Рвота чаще наступает при недостаточном наркозе или у животных без предварительной голодной диеты. В качестве помощи необходимо срочно предотвратить попадание кормовых масс в дыхательные пути (наклонное положение головы и шеи, очищение ротовой полости, гортани и глотки от кормовых масс). При признаках удушья желательна активная подача в легкие кислорода.
Тимпания рубца — самое частое и наиболее тяжело устраняемое осложнение при наркозе жвачных животных, особенно крупных. Даже при суточной голодной диете рубец у крупного рогатого скота достаточно наполнен, и только через 10 суток в нем почти не находят кормовых масс. При нормальной физиологии рубцового пищеварения в рубце постоянно, круглосуточно образуются газы, которые утилизируются организмом или отрыгиваются. При наркозе утилизация газов нарушается, отрыжка газов из рубца уже не может регулироваться ЦНС, и развивается тимпания, при которой сдавливаются органы брюшной полости, а через диафрагму — и органы грудной полости — легкие и сердце; затрудняется вдох и повышается давление крови, что в конечном итоге угрожает жизни животного.
В качестве помощи при этом осложнении рекомендуют прокол рубца — руменоцентез для выведения скопившихся газов и введения в рубец противобродильных препаратов.
Иногда осложнения обусловлены повышенной индивидуальной чувствительностью пациента к наркозу, что заранее сложно предположить. В этом случае принимают меры к скорейшему выводу животного из наркоза, проводят симптоматическое лечение. Для снятия наркоза используют бемегрид и налорфин, а также специфические антидоты (см. предыдущие сообщения).
Классификация по органам и их системам отражает только видимые проявления и не вскрывает патогенез (причину и механизм развития) проявляющихся осложнений. Основываясь только на этой классификации, невозможно заставить студентов и врачей думать и предпринимать меры по предотвращению в дальнейшем подобного инцидента и прогнозировать возникновение и проявление осложнений сопутствующих первому, уже проявившемуся.
Как говорили корифеи хирургической науки: «Врач на операции должен мыслить физиологически, а оперировать анатомически», то есть необходимо учитывать изменение физиологических процессов, протекающих в организме пациента не только от той патологии, с которой этот пациент пришел к врачу, но и от тех патологий, которые возникают в процессе лечения или даже от него.
Таким образом, в своей работе, особенно при подготовке к операции (когда жизни пациента есть явная угроза), необходимо снизить количество неизвестной информации о животном: проверить имеющиеся в наличии препараты, максимально исследовать животное и постараться исключить или максимально снизить отрицательный, эффект всех форс-мажорных обстоятельств и т.д.
Для прогнозирования изменения состояния пациента и превентивной коррекции еще только приближающихся осложнений необходимо учитывать изменение физиологических процессов, протекающих в организме пациента, то есть чаще помнить об этиологической классификации осложнений.
В практической деятельности ветеринарный врач-анестезиолог должен помнить и использовать все виды классификаций возможных осложнений, стараться заранее предусмотреть нарушения в самом организме пациента от лечебных манипуляций (в том числе и от применения наркоза) и знать способы ликвидации осложнений при их появлении.
